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■お申し込み人とご家庭について、入力または該当する項目を選んで下さい
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ご家族構成：
続 柄
お 名 前
性別
ご 職 業
年齢
世帯主
男性
女性
男性
女性
男性
女性
男性
女性
男性
女性
男性
女性
男性
女性
ご自宅から天王寺
までの所要時間：
１０分以内
１０〜２０分
２０〜３０分
３０〜４０分
５０〜６０分
６０〜７０分
７０〜８０分
８０〜９０分
（
徒歩のみ
電車利用
バス利用
電車とバス利用
）
ご自宅の最り駅：
駅
ご自宅から駅までの移動手段
徒歩のみ
自転車
バス
単車・車
にて
１０分以内
１０〜２０分
２０〜３０分
３０分以上
留学生への個室の
ご提供：
可
不可
未定
留学生のホストファ
ミリーの経験をお持
ちですか：
ある
ない
備考欄：
■受け入れて頂く留学生について、ご希望される内容を入力頂くか、該当する項目を選んで下さい。
性 別 ：
男性
女性
どちらでも良い
年 齢：
限定しない
１０代
２０代
３０代
４０代
喫 煙：
どちらでも良い
禁煙者を好む
喫煙者を好む
禁止事項：
その他の希望：
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